Cesáreas em alta

Uns cinco milhões de anos atrás, alguns dos nossos ancestrais primatas desceram das árvores e se aventuraram em terra firme. A partir daí um evento dramático na evolução humana começa a ocorrer: substituímos o andar quadrúpede num lento processo que nos levaria ao bipedalismo total que nos caracteriza. Liberar as mãos abriu caminho para outra transformação que culminaria uns milhões de anos depois, o gradual aumento do cérebro (encefalização) e com ele, claro, do nosso crânio.

Os dois eventos, bipedalismo e encefalização, se por um lado foram ótimos para aumentar nossas capacidades cognitivas foram péssimos para nossos pés (ver aqui) e para nossa coluna vertebral (ver aqui) . Pagamos as consequências disso até hoje na forma de entorses de tornozelo, fascite plantar, tendinite de Aquiles, dores nas pernas e tornozelos quebrados por causa de um pé que a evolução adaptou inicialmente para viver nas árvores e que agora tem que suportar nosso peso na caminhada. Ainda, escolioses, hérnias de disco e espondilólise entre outros problemas nos atormentam por causa de uma coluna vertebral que em um tempo relativamente curto em termos evolutivos teve que assumir uma posição vertical por causa do nosso bipedalismo tão particular.

Todas essas alterações posturais levaram também a um estreitamento no canal do parto, provocado pela adaptação dos ossos da bacia à nova postura. Isto acarretou um problema obstétrico sério: como nascer com uma cabeça tão grande (produto do processo de encefalização) e um canal do parto tão estreito devido à adaptação da bacia para o andar ereto? Nada fácil. Esta desarmonia entre o tamanho da cabeça do feto e a bacia da mãe (desproporção cefalopélvica) é em parte responsável por sermos os vertebrados com a maior incidência de problemas graves na hora do nascimento. Sem os recursos médicos apropriados que se tornaram disponíveis apenas a partir do século 20, entre 20 a 25% dos nascimentos humanos ao longo da nossa história evolutiva terminaram com a morte da mãe ou do filho.


Uma das formas que encontramos para solucionar este dilema obstétrico foi o parto assistido e fundamentalmente a cesárea, curiosamente eventos que foram possíveis pelo nosso cérebro tão desenvolvido, o mesmo que ajudou a criar o problema todo. Agora, um estudo recém-publicado na prestigiosa revista científica PNAS aponta que o uso frequente de cesáreas nas últimas décadas pode ter favorecido o nascimento de crianças maiores (e com isso com cabeças maiores). Isto é bom porque, até certos limites, crianças maiores têm maior chance de sobrevivência, mas como não se observa um aumento evolutivo no tamanho do canal do parto, a desproporção cefalopélvica parece ter aumentado entre 10 a 20% desde o uso regular de cesáreas. Se isto se confirmar e essa tendência continuar, cesáreas serão cada vez mais necessárias e nossas ideias sobre a conveniência do parto vaginal terão que ser revistas.

Fontes adicionais:

-The Evolutionary Origins of Obstructed Labor: Bipedalism, Encephalization, and the Human Obstetric Dilemma; Wittman, A.B. e cols., OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY; Volume 62, Number 11O; 2007

-Bipedalism and Parturition: an Evolutionary Imperative for Cesarean Delivery? Weiner, S. e cols., Clin Perinatol 35 (2008) 469–478 doi:10.1016/j.clp.2008.06.003

Aborto

Quando sociedades começam a discutir assuntos polêmicos como legalização do uso de drogas, aborto, pena de morte, etc., a análise objetiva das experiências que outros países tiveram sobre esses assuntos é sempre relevante.

Nesse sentido o Uruguai, um dos 68 países no mundo que permitem o aborto legal sem restrições, tem uma experiência rica que merece ser conhecida. 

O Uruguai no mapa do aborto no mundo. Um isolado ponto verde ( Vermelho: proibido ou autorizado apenas para salvar a vida da mãe. Laranja: autorizado por motivos de saúde. Rosa: autorizado por motivos econômicos. Verde: sem restrições. Cinza: sem dados.

Fonte:Center for Reproductive Rights http://worldabortionlaws.com/map/

 Curiosamente, o aborto no Uruguai não constituiu crime entre 1934 a 1938, sendo o segundo país do mundo depois da União Soviética a legalizar a prática. Em 1938 é proibido e a discussão oficial sobre o tema volta apenas em 2007. Em 2008 o Congresso aprova a legalização, mas a decisão é vetada pelo então presidente Tabaré Vasquez. Em 2011 volta a discussão no Congresso e este aprova em 2012 a atual Ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE), que é a que vigora atualmente. Em 2013 os opositores à lei conseguem a autorização da Justiça para recolher assinaturas e assim solicitar a realização de um plebiscito derrogatório. Entretanto só conseguem reunir menos de 9% das assinaturas dos votantes registrados, bem abaixo do mínimo de 25% exigido em lei para a realização do plebiscito.

A lei permite a interrupção voluntária da gravidez até a 12ª semana (em caso de estupro vai até a 14ª semana e se há risco para a saúde da mãe ou anomalias fetais, sem limite). Tomada a decisão, a mulher deve comparecer a um centro de saúde. Nessa primeira consulta são realizados os exames para confirmar a gestação. Uma vez confirmada é marcada uma segunda consulta, desta vez com uma equipe formada por um(a) obstetra, um(a) psicólogo(a) e um(a) assistente social. Estes informam e assessoram entre outras coisas sobre os aspectos clínicos e sobre a assistência que o Estado pode oferecer, algo importante no caso de mães solteiras, mas sem interferir na decisão. 

 
Após esta consulta a mulher deve aguardar cinco dias (período de reflexão) para confirmar ou não sua decisão. Caso confirme assina um consentimento médico e é realizado o procedimento, que poderá ser farmacológico ou cirúrgico. Seja qual for o procedimento utilizado, a mulher deve voltar para uma última consulta para a realização de uma outra ultrassonografia e assim confirmar se o aborto de fato ocorreu. Nesta última consulta é orientada sobre todos os métodos anticonceptivos que pode utilizar, que são oferecidos de forma gratuita, para evitar uma nova gravidez indesejada.

Ainda é cedo para avaliar os resultados da nova legislação uruguaia, mas alguns dados já chamam a atenção. O número de abortos legais obviamente cresceu, mas a mortalidade materna caiu praticamente a zero (em 2014 nenhuma mulher morreu por causa de aborto no país). Entre 2013 e 2014 o número de mulheres que mudaram de opinião e decidiram levar em frente sua gestação depois do período de reflexão aumentou 30% quando comparado com o ano anterior, chegando agora aos 9%.

Considerando que em nosso país a cada 2 dias uma brasileira morre por aborto inseguro, as notícias que vêm “del paisito” lá no Sul deveriam ser levadas em conta.

Homeopatia e propaganda enganosa

Em nossa Coluna Ciência já escrevemos bastante sobre homeopatia (ver aqui e aqui). Basicamente, temos reiterado o consenso da comunidade científica e esta é clara ao apontar que esta, a homeopatia, é uma pseudociência. Mas por que tanta implicância com as gotinhas de Hahnemann? Por quase tudo. Apenas para citar alguns motivos: os princípios nos quais se baseia como a lei dos semelhantes, doses infinitesimais, etc., se faziam algum sentido no século 18 ficaram completamente obsoletos quando começamos a estudar farmacologia moderna e a relação dose/efeito. Na forma como o medicamento homeopático é preparado não ficam praticamente traços do princípio ativo no produto final, ou seja, o paciente acabará ingerindo gotinhas de água puríssima. Os estudos que atestariam os bons resultados da homeopatia são geralmente malconduzidos (poucas pessoas tratadas, controles mal feitos, análise estatística deficiente, etc.) e quase sempre publicados em revistas “científicas” destinadas a homeopatas. Quando estudos independentes são realizados, incluindo as meta-análises (estudos sobre estudos científicos), os resultados mostram claramente que a homeopatia não funciona fora o efeito placebo. Para se ter uma ideia, uma recente revisão científica independente mostrou que de 68 doenças analisadas a homeopatia não se mostrou superior ao placebo em nenhuma delas (um retumbante 68 a 0!!!)

Dito isto, o leitor poderá muito bem pensar, e daí? Se alguém quer se tratar com gotinhas de água é problema dele. Por outra parte, o efeito placebo também é um efeito e pessoas podem encontrar alívio aos sintomas de algumas doenças. Nada a objetar quanto a isto. Mas seria correto tratar com uma terapia pseudocientífica crianças inocentes pelas quais somos responsáveis? É correto gastar dinheiro público em pesquisas e tratamentos que a ciência reprova há décadas?

Para se ter uma ideia, nosso CNPq junto com a ANVISA, acaba de abrir um edital para subsidiar pesquisas sobre homeopatia. Numa crise de verbas tão aguda como a que vivemos, que ameaça de morte pesquisas realmente relevantes sobre zika, dengue e tantas outras, faz algum sentido esse gasto numa terapia que já foi profundamente pesquisada e rejeitada? Que estudo resta fazer?

Neste sentido, a Comissão Federal de Comércio dos Estados Unidos (FTC) acaba de dar um passo importante para impedir que o consumidor seja ludibriado pela propaganda dos produtos homeopáticos. Vendidos livremente nos balcões das farmácias, estes produtos não serão acusados de propaganda enganosa se ficar claramente registrado que: 
1) não há nenhuma evidência científica de que o produto funciona; e 
2) as alegações sobre a validade do produto são baseadas apenas em teorias homeopáticas do século 18, que não são aceitas pela maioria dos especialistas médicos modernos.

Assim, a decisão da FTC não proíbe a venda, mas exige que os consumidores sejam alertados sobre aquilo que estão consumindo.

Seria salutar se nossas autoridades tomassem uma atitude semelhante.

Drogas (não) viciam

Neste espaço temos escrito bastante sobre drogas (ver aqui e aqui). A ideia que passamos, e a que prevalece na comunidade científica, é que existem mecanismos celulares que fazem com que o uso de drogas psicoativas (incluindo, claro, tabaco e álcool) acaba provocando a adição. Resumidamente, essas drogas ativam de forma intensa um conjunto de estruturas cerebrais que formam nosso sistema de recompensa. Este sistema existe em todos os mamíferos e é graças a ele que sentimos prazer quando conseguimos coisas básicas como comer para saciar a fome, beber para saciar a sede e, de forma mais intensa, sexo. Alcançar esse prazer, que em termos bioquímicos se traduz na liberação de dopamina numa região cerebral denominada núcleo accumbens, é a que motiva o início de todos os comportamentos que nos permitem obter essas coisas tão fundamentais para a sobrevivência individual e da nossa espécie.

De acordo com a ideia predominante na comunidade científica, a droga agindo nesse centro de recompensa compete com as recompensas naturais, mas como seu efeito é bem mais intenso o drogado obtém um nível de prazer maior com a droga do que com bebida, comida ou sexo. Por isso o comportamento do viciado é motivado fundamentalmente para obter droga e acaba dando menos valor a outras atividades que antes eram prazerosas.

Mas para um grupo de neurocientistas esta explicação não é a melhor para entender por que as drogas viciam. A base para esta discordância está nos experimentos realizados na década de 1970 pelo psicólogo canadense Bruce K. Alexander, conhecidos em seu conjunto como Rat Park (algo assim como parque de diversões para ratos).

Alexander observou corretamente que os experimentos que eram realizados com ratos sobre adição eram extremamente estressantes. O rato ficava numa gaiola pequena e isolado. Nestas condições quando lhe é oferecida opcionalmente em um recipiente, água e em outro uma solução de água com morfina, com o tempo o animal terminava optando sempre por esta última, consumindo a droga até morrer. Alexander decidiu mudar o experimento. Criou colônias com 16 a 20 ratos machos e fêmeas (sexo sem restrições então) em um espaço 200 vezes maior que nos experimentos com ratos isolados. Além disso, a colônia tinha além de ração e sexo à vontade diversos objetos como tubos, caixas, bolas, “rodas gigantes” para os animais brincarem.

Imagens do "Rat Park" criado por  Bruce K. Alexander

Resumidamente, Alexander verificou que ratos vivendo nestas condições optavam por beber água pura em vez da solução água + morfina. Os ratos não ficavam viciados mesmo experimentando eventualmente a droga. Nenhum morreu de overdose. Assim Alexandre sugeriu que não era a droga a que causava a dependência e sim o ambiente onde o indivíduo convivia. Extrapolando estes resultados aos humanos, se estes vivessem em um ambiente que promovesse vínculos interpessoais satisfatórios e desse opções de lazer adequadas, dificilmente a droga por si só seria capaz de causar as alterações que citei no início deste artigo. Em resumo, os humanos ficaríamos viciados então por causa das poucas oportunidades que a sociedade acaba oferecendo a determinados grupos.

Esta opção do ambiente como responsável pela dependência é defendida por cientistas importantes, entre os quais o norte-americano Carl Hart, que recentemente esteve no Brasil lançando um livro sobre o assunto.

A controvérsia persiste. Alguns cientistas não conseguiram reproduzir os resultados de Alexander em experimentos realizados posteriormente e observaram que provavelmente não seja o ambiente e sim fatores genéticos, epigenéticos e congênitos que aumentam ou diminuem a predisposição ao vício.

Por outra parte alegam que as condições de rat park são muito artificiais. Em seu habitat natural qualquer animal tem maiores níveis de estresse quando comparado a rat park (que os críticos chamam, com razão, rat heaven) já que estão lutando constantemente para se alimentar e escapar dos predadores, preocupação que não existe no ambiente artificial criado por Alexandre. Assim, mesmo que os resultados de rat park estejam corretos, não seria possível extrapolar a sociedades humanas já que nenhuma sociedade ou governo seria capaz de oferecer condições semelhantes a rat park a todos seus habitantes (suspeito que nossos ricos vivam em algo parecido, e mesmo assim a dependência química não é pequena entre eles).

É isso. Provavelmente a opção correta em relação à adição incorpore todos os aspectos que aqui citamos. Existem mecanismos celulares, mas deve existir também uma forte predisposição individual causada por mecanismos genéticos, epigenéticos ou congênitos, e com certeza o ambiente desempenha um fortíssimo papel.

E para terminar, uma quase-piada que nos deve fazer refletir bastante. Ao defender que usar drogas não implica em ser viciado em drogas, o neurocientista Carl Hart foi questionado pelo nosso Dráuzio Varella, como separar então o vício do uso de drogas? Hart respondeu: “Os últimos três presidentes dos EUA admitiram ser usuários de drogas. Nenhum deles era viciado”.

Celulares e câncer

O uso de telefone celular causa câncer? Esta é uma pergunta recorrente que sempre volta a agitar os meios de comunicação quando um estudo traz nova informação.

Até agora o que tínhamos era que não existiam evidências convincentes que mostrassem uma relação entre o uso de celulares e qualquer aumento na incidência de câncer. Essas informações surgiram de estudos importantes como o Million Women Study realizado no Reino Unido em 2013 e outro com mais de 350 mil usuários de telefone celular na Dinamarca, publicado em 2011. O primeiro concluiu que 

“... o uso do telefone celular não foi associado a um aumento da incidência de glioma, meningeoma ou câncer fora do sistema nervoso central”. 

Já o estudo dinamarquês...

“... não houve aumento do risco de tumores do sistema nervoso central, oferecendo pouca evidência para uma associação causal.”. 

Ainda, para corroborar a ideia de falta de associação entre telefone celular e câncer, dados nos Estados Unidos indicam que a incidência dessa doença no cérebro se mantêm inalterada desde 1992 pese ao uso intenso da telefonia móvel nos últimos anos.

Todos sabemos que alguns tipos de radiação causam câncer. Raios X, luz ultravioleta, a radiação das armas nucleares -entre outras-, têm a capacidade de ionizar átomos ao remover seus elétrons e isso está associado a dano no DNA, o que pode levar ao surgimento de câncer. Mas a radiação produzida por celulares (radiação de radiofrequência, RRF) não é ionizante, o que a diferencia das outras citadas acima, e não existem evidências consistentes que indiquem danos associados a este tipo de radiação.

Por isso a comunidade científica recebeu com bastante ceticismo os resultados de um estudo recém-publicado que mostram que a RRF provocou tumores em animais. O estudo foi realizado pela National Toxicology Program, uma agência oficial norte-americana que analisa riscos toxicológicos. Ratos foram expostos desde antes do nascimento até a idade de dois anos (nove horas por dia, todo dia) a diferentes níveis de radiação do tipo da emitida por telefones celulares. Finalizado esse período os animais foram analisados em relação ao aparecimento de algum tipo de dano. Os pesquisadores observaram que entre dois a três por cento dos animais expostos (três em 90 analisados) desenvolveram glioma maligno, um tipo de câncer cerebral, contra zero casos (0/90) em animais do grupo controle. Além do mais, entre cinco a sete por cento dos animais expostos às radiações mais intensas desenvolveram tumores no coração, especificamente nas células que envolvem as fibras nervosas cardíacas (schwannomas). 

O estudo causou muita dúvida entre cientistas por vários motivos. Chamou a atenção que essas alterações quase não foram detectadas em fêmeas. Por outro lado, o fato de zero animais controle apresentarem gliomas é bem estranho. Estudos anteriores mostraram que o aparecimento desse tipo de câncer em animais controle é ao redor de 2%. Se isto tivesse acontecido com o estudo atual não haveria diferenças em relação ao grupo exposto à radiação. Schwannomas podem ocorrer em vários órgãos, mas neste estudo ocorreram só no coração, por quê? Finalmente, os animais submetidos à radiação embora tivessem um índice maior de tumores viviam mais que os animais controle. Nenhuma dessas questões apresentaram respostas, o que leva a questionar a metodologia utilizada no estudo.

E agora? Bom, o estudo está aí e as críticas científicas também. Se bem os pesquisadores encontraram essas diferenças, elas não foram significantes desde o ponto de vista estatístico. Ainda, os estudos anteriores feitos em humanos não revelaram um aumento de câncer no cérebro ou tumores no coração. E ainda, não temos uma explicação para uma eventual interferência da RRF em sistemas biológicos que possam levar a esses resultados. Mesmo assim, como vivemos num ambiente onde somos constantemente bombardeados pela RRF, estudos como estes são necessários. Que ainda não saibamos como essa radiação possa nos afetar não significa que ela eventualmente não nos afete. 

 E lembrar, claro, que se celular não mata via câncer, sim o faz pelos mais de 1,3 milhão de acidentes de trânsito (só no Brasil) causados pelo seu uso enquanto estamos dirigindo. Esse, por enquanto é o real problema, e bem fácil de solucionar.